合理住院日數，到底誰說的算？－Maggie媽★聊生活，談保險

《故事取自由時報》

一名鄭姓男子去年摔傷，因右腳骨折，住院40天，花了15萬元住院醫療費，向投保的新光人壽公司申請住院醫療理賠金，不僅遭XX人壽拒絕，還被要求以6萬4410元和解。鄭男控訴，她們全家3人都是新光人壽的忠實客戶，3人年繳保費達11萬8159元，XX人壽竟：「晴天送傘、雨天收傘」，處處刁難，不肯理賠。

XX人壽信指出，本案由調查員在處理，公司已經釋出最大善意，願意以6萬4410與鄭和解；若鄭不能接受，也只能對簿公堂，尋求司法解決理賠爭議。

上述的新聞因未有詳細告知客戶的保障內容，所以並不知道客戶是否只是僅有買住院日額，而有可能沒購買實支實付？

我們先不探討保障內容，就單純以住院日額到底是誰說的算？

被保險人是否需要住院？

被保險人住院的日數是否過長？

Q：保險公司有沒有權利主張住院不合理or住院日數過長？

在健康保險法理面，並沒有明文規定甚麼疾病應該住院幾天。

所以主治醫生大多會依照自己的臨床經驗，來判斷病患應該住院幾天，同時考量病患的年紀、病情、治療等方面，再決定病人能否出院，改用門診追蹤即可，所以客觀上並沒有特定的標準天數可以參考。

病人通常住院幾天之後，醫生判斷之後，確認此病人出院並無立即的風險，此病人可能就會被要求出院。

又或者是經由過去健保給付經驗，類似的病人，應該住院幾天才合理，如讓病人住到幾天以上，有可能要向健保局「說明的必要」，或被健保局「刪減費用」的風險，這個時候醫生就會以健保規定為由，要求病人出院。

103保險上字地15浩判決「保險契約條款關於醫生診斷具有住院之必要性，實際治療之醫師認定有住院必要固應尊重，但須符合醫理不得違背經驗法則或倫理法則，以符合保險最大善意及最大誠信契約之本旨。」

Q：保險公司認為此治療為「非必要性」？

所謂「經醫師診斷有住院之必要」，這個醫生當然要有醫師執照，但若僅一名醫生幫你佐證，的確容易造成主觀。